Punëtor hispanik i ngatërruar në Auger në fabrikën e përpunimit të derrit

Përgjegjësi i mirëmbajtjes, një tjetër punonjës mirëmbajtjeje dhe dy punëtorë kishin punuar në projektin e rimodelimit, por në momentin e incidentit vetëm një punëtor ishte në dhomë me viktimën.Bashkëpunëtorja vrapoi jashtë dhomës së shtrimit dhe bërtiti për ndihmë.Ai nuk e dinte vendndodhjen e çelësit të ndezjes/fikjes së rrotullës.Ishte në mur përafërsisht 2 ft (0,6 m) nga shtylla, rreth 7 ft (2,1 m) mbi dysheme dhe ishte në pozicionin lart ose "on".Një punëtor tjetër pak jashtë dhomës së përpunimit u përgjigj, hyri në dhomë dhe fiku çelësin e murit për trapin.Një punonjës raportoi se çelësi i rrotullës ishte përdorur shumë kohë më parë, gjë që tregon se çelësi i murit mund të mos ishte përdorur normalisht për të fikur dhe ndezur spinën.

Punonjësi i mirëmbajtjes kishte kyçur komandën kryesore të ndërprerësit gjatë çmontimit të pajisjes së sipërme, sepse punonjësit do të punonin mbi strumë.Punëtorët e tjerë të përfshirë me sa duket nuk kishin aplikuar bravë të veçantë, shtesë.Punonjësi u largua nga dhoma e punimit për të punuar në një projekt tjetër në një zonë tjetër të uzinës kur përfundoi çmontimi dhe pasi udhëzoi punëtorët të pastronin mbeturinat metalike.Gjatë daljes, ai kishte hequr bllokimin dhe kishte aktivizuar ndërprerësin kryesor për qarkun që i shërbente rrotullës, i cili ndodhej në një dhomë ngjitur.Punonjësi nuk priste që dikush të ishte brenda ose pranë strumës, por nuk mund ta shihte spinën ose të vëzhgonte punëtorët në dhomën e skalitjes kur hoqi bllokimin.Nëse përdoret rrallë, çelësi i murit të rrotullës do të lihej në pozicionin "on" duke shpjeguar se përse rrotulla filloi kurbllokimu hoq dhe ndërprerësi u mbyll.

Nuk është e qartë se si viktima ka arritur në vendndodhjen përgjatë shpinës ku ishte ngatërruar.Me shumë mundësi ai ka ecur ose është ngjitur në pjerrësinë e saj duke kërkuar për bulonën dhe mbeturinat e tjera metalike.Në momentin e ngjarjes nuk kishte asnjë shkallë në zonë.Spira ishte e madhe dhe i tërhoqi me shpejtësi këmbët lart, duke i ngatërruar dhe duke i prerë në mënyrë traumatike të dyja në mes të kofshës.

Ngjarja ka ndodhur rreth orës 15:00.U thirrën shërbimet e urgjencës mjekësore dhe mbërritën brenda 10 minutave nga ngjarja, vetëm 5 minuta pas marrjes së telefonatës.Viktima ishte zgjuar dhe i vetëdijshëm për rrethinën e tij.Mjekët e vendosën atë në oksigjen dhe filluan një linjë intravenoze, viktima humbi me shpejtësi vetëdijen, ndaloi frymëmarrjen dhe u bë pa puls.Ai u shpall i vdekur në vendngjarje 45 minuta pas ngjarjes.
Shkaku i vdekjes
Autopsia e përshkroi shkakun e vdekjes si “shok hemorragjik për shkak të amputimit traumatik të këmbëve”.
Rekomandime/Diskutim
Rekomandimi #1: Pajisjetlockout/tagoutprocedurat duhet të zbatohen plotësisht, duke përfshirë kontrollin e zonës së punës për t'u siguruar që të gjithë punonjësit janë pozicionuar ose hequr në mënyrë të sigurt përpara se të hiqenbllokimdhe njoftimin e punonjësve se pajisjet e bllokimit janë hequr nga burimet e energjisë.