Përgjegjësi i mirëmbajtjes, një punonjës tjetër i mirëmbajtjes dhe dy punëtorë kishin qenë duke punuar në projektin e rimodelimit, por në kohën e incidentit vetëm një punëtor ishte në dhomë me viktimën. Kolegu doli me vrap jashtë dhomës së punimit me bojë dhe bërtiti për ndihmë. Ai nuk e dinte vendndodhjen e çelësit të ndezjes/fikjes së bulonës. Ishte në mur afërsisht 0.6 m larg bulonës, rreth 2.1 m mbi dysheme, dhe ishte në pozicionin lart ose "ndezur". Një punëtor tjetër pak jashtë dhomës së punimit me bojë u përgjigj, hyri në dhomë dhe e fiku çelësin e murit për bulonën. Një punonjës raportoi se çelësi i bulonës ishte përdorur shumë kohë më parë, duke treguar se çelësi i murit mund të mos jetë përdorur normalisht për ta fikur dhe ndezur bulonën.
Kryepunëtori i mirëmbajtjes e kishte bllokuar çelësin kryesor të kontrollit gjatë çmontimit të pajisjeve sipër kokës, sepse punonjësit do të punonin mbi bulonën. Me sa duket, punëtorët e tjerë të përfshirë nuk kishin vendosur çelësa të veçantë dhe shtesë. Kryepunëtori u largua nga dhoma e punimit për të punuar në një projekt tjetër në një zonë tjetër të uzinës kur çmontimi kishte përfunduar dhe pasi i kishte udhëzuar punëtorët të pastronin mbeturinat metalike. Gjatë daljes, ai e kishte hequr kyçin dhe kishte aktivizuar çelësin kryesor për qarkun që i shërbente bulonës, e cila ndodhej në një dhomë ngjitur. Kryepunëtori nuk priste që dikush të ishte brenda ose afër bulonës, por nuk mund ta shihte bulonën ose të vëzhgonte punëtorët në dhomën e punimit kur e hoqi kyçin. Nëse përdoret rrallë, çelësi i murit të bulonës do të lihej në pozicionin "ndezur", duke shpjeguar pse bulona ndizej kurbllokimu hoq dhe ndërprerësi i qarkut u mbyll.
Nuk është e qartë se si viktima arriti në vendin ku ishte ngatërruar përgjatë shpatës. Me shumë mundësi, ai ka ecur ose është ngjitur në pjerrësinë e saj duke kërkuar për bulonën dhe mbeturina të tjera metalike. Në kohën e incidentit nuk kishte shkallë në zonë. Shpata ishte e madhe dhe ia tërhoqi me shpejtësi këmbët lart, duke i ngatërruar dhe duke i prerë traumatizuar të dyja në mes të kofshës.
Incidenti ndodhi rreth orës 3:00 pasdite. Shërbimet e urgjencës mjekësore u thirrën dhe mbërritën brenda 10 minutave nga incidenti, vetëm 5 minuta pasi morën thirrjen. Viktima ishte zgjuar dhe i vetëdijshëm për mjedisin përreth. Paramedikët e vunë në oksigjen dhe filluan një linjë intravenoze, viktima humbi shpejt ndjenjat, ndaloi së marri frymë dhe humbi pulsin. Ai u shpall i vdekur në vendngjarje 45 minuta pas incidentit.
Shkaku i vdekjes
Autopsia e përshkroi shkakun e vdekjes si "shoku hemorragjik për shkak të amputimit traumatik të këmbëve".
Rekomandime/Diskutim
Rekomandimi #1: Pajisjetbllokim/etiketimProcedurat duhet të zbatohen plotësisht, duke përfshirë kontrollin e zonës së punës për t'u siguruar që të gjithë punonjësit janë pozicionuar ose larguar në mënyrë të sigurt para largimit.bllokimdhe duke njoftuar punonjësit se pajisjet e bllokimit janë hequr nga burimet e energjisë.
Koha e postimit: 03 Dhjetor 2022
