Studime të rastit Lockout / Tagout

Rasti Studimi 1:

Punonjësit po kryenin riparime në një tubacion me diametër 8 këmbë që transportonte naftë të nxehtë.Ata kishin mbyllur dhe etiketuar siç duhet stacionet e pompimit, valvulat e tubacionit dhe dhomën e kontrollit përpara fillimit të riparimeve.Kur puna përfundoi dhe kontrolloi të gjithalockout / tagoutmasat mbrojtëse u hoqën dhe të gjithë elementët u kthyen në gjendjen e tyre funksionale.Në këtë pikë, personeli i dhomës së kontrollit u lajmërua se puna kishte përfunduar dhe iu kërkua të ndiznin sistemin 5 orë më herët se sa ishte planifikuar.

Dy mbikëqyrës që nuk ishin në dijeni të fillimit të hershëm vendosën të inspektonin vetë riparimet.Atyre iu kërkua të ecnin brenda tubit me drita për të kryer kontrollin.Ata nuk performuan asnjëlockout / tagoutprocedurat për procesin e inspektimit.Ata gjithashtu neglizhuan të njoftonin personelin e dhomës së kontrollit për vendimin e tyre të minutës së fundit për të inspektuar.Ndërsa operatorët e dhomës së kontrollit nisën sistemin sipas udhëzimeve, nafta filloi të rrjedhë nëpër tub duke vrarë dy mbikëqyrësit.