Studime Rasti për Mbyllje / Etiketim

Studimi i Rastit 1:

Punonjësit po kryenin riparime në një tubacion me diametër 2.5 metra që transportonte vaj të nxehtë. Ata i kishin mbyllur dhe etiketuar siç duhet stacionet e pompimit, valvulat e tubacionit dhe dhomën e kontrollit përpara se të fillonin riparimet. Kur puna përfundoi dhe u inspektuan të gjithabllokim / etiketimMasat mbrojtëse u hoqën dhe të gjithë elementët u kthyen në gjendjen e tyre operative. Në këtë pikë, personeli i dhomës së kontrollit u njoftua se puna kishte përfunduar dhe atyre iu kërkua të vinin në punë sistemin 5 orë më herët se sa ishte planifikuar.

Dy mbikëqyrës, të cilët nuk ishin në dijeni të nisjes së hershme, vendosën t'i inspektonin vetë riparimet. Atyre iu kërkua të hynin brenda tubacionit me drita për të kryer inspektimin. Ata nuk kryen asnjëbllokim / etiketimprocedurat për procesin e inspektimit. Ata gjithashtu neglizhuan të njoftonin personelin e dhomës së kontrollit për vendimin e tyre të minutës së fundit për të inspektuar. Ndërsa operatorët e dhomës së kontrollit e vunë në punë sistemin sipas udhëzimeve, vaji filloi të rrjedhë nëpër tub duke vrarë dy mbikëqyrësit.