Procedurat e LOTO Lock out Tag out

Kampusi West Haven i Sistemit të Kujdesit Shëndetësor të Virxhinias, Connecticut, shihet nga West Spring Street më 20 korrik 2021.

West HAVEN — Një fllanxhë e thjeshtë prej gize në një tub avulli të vjetër në një ndërtesë të Qendrës Mjekësore të Çështjeve të Veteranëve u nda papritur në katër seksione më 13 nëntor 2020, duke lëshuar avull me presion të lartë që vrau dy burra, zbuloi një hetim federal.

Hetimi i Virxhinias për aksidentin, i cili rrëfen se çfarë ndodhi atë mëngjes, përshkruan se si Joseph O'Donnell, i cili ishte punësuar për të rregulluar një rrjedhje tubi, shkoi në bodrumin e Ndërtesës 22 dhe iu kërkua ta bënte këtë nga shoku i tij më i vogël. I shoqëruar nga Euel Sims Jr., mbikëqyrës i tubacionit, dhe dështimet e pajisjeve dhe masat e sigurisë që çuan në vdekjen e tyre. Që atëherë, VA ka bërë ose planifikuar një numër ndryshimesh, përfshirë projektin e përmirësimit të Steam.

Megjithatë, raporti tha se faktorët që kontribuan në aksidentin e vitit 2020 përfshinin tuba të vjetëruar që nuk përmbushnin më standardet aktuale të materialeve, valvola dhe tuba të instaluara në mënyrë të papërshtatshme që çuan në përmbytje nga uji dhe një dështim të dyshuar për të ndjekurProcedurat e LOTO Lock out Tag outpër të siguruar sigurinë e personelit.
Fotografia e bërë më 20 korrik 2021 tregon hyrjen në West Spring Street të kampusit West Haven të Sistemit të Kujdesit Shëndetësor të Connecticut në Virxhinia.

Më në fund, kur burrat hapën tubin, avulli depërtoi me një forcë të tillë përmes tubit gjashtë inçësh, sa një flanxhë në fund të pikatores vertikale u nda në katër seksione, duke lejuar që avulli të frynte në dhomë. Raporti.

Regjistri i New Haven mori raportin e anketës së Virxhinias, të publikuar më 15 prill, nëpërmjet një kërkese për Lirinë e Informacionit. Të gjithë emrat janë redaktuar.

Incidenti çoi në një rishikim të dështuar të West Haven, Virginia, duke çuar në nëntë njoftime nga Administrata e Sigurisë dhe Shëndetit në Punë dhe një kërkesë drejtuar Kongresit për të rindërtuar qendrën mjekësore.