Duke mos e përfshirë procesin e bllokimit, një gabim i vetëm çoi në një tragjedi të pariparueshme.

Duke mos e përfshirë procesin e kyçjes, një gabim i vetëm çoi në një tragjedi të pariparueshme.
Në orën 3:50 të mëngjesit më 26 nëntor 2025, një linjë prodhimi automatike stampimi prej 1,300 tonësh në ndërmarrje përjetoi një defekt bllokimi. Punëtori i mirëmbajtjes Jiang hyri në pajisje për të pastruar dhe debuguar format. Sipas rregulloreve kombëtare të sigurisë së prodhimit dhe sistemit të brendshëm të sigurisë së ndërmarrjes, mirëmbajtja e pajisjeve duhet të ndjekë plotësisht procesin e etiketimit LOTO Lockout: duke ndërprerë furnizimin kryesor me energji, duke shkëputur burimin e energjisë, duke varur etiketat paralajmëruese, duke operuar personelin që instalon vetëm bravat personale të sigurisë, duke liruar presionin e mbetur të pajisjeve dhe më pas duke kryer punime mirëmbajtjeje.
Megjithatë, anëtarët e ekipit në vend në përgjithësi kishin një mentalitet fatlum, duke shtypur vetëm butonin e ndalimit emergjent në vend, pa shkëputur furnizimin kryesor me energji, pa kyçur, pa varur një tabelë paralajmëruese për mirëmbajtje dhe pa përdorur asnjë bravë sigurie LOTO, grepa zgjatimi për bravën ose mjete të stacionit të kyçjes së menaxhimit. Mirëmbajtja zgjati një orë, në orën 4:45 të mëngjesit, mbikëqyrësi i linjës së prodhimit Zhou rivendosi çelësin kryesor të ndalimit emergjent dhe e informoi verbalisht operatorin që të mos i vinte përkohësisht në punë pajisjet; për shkak të zhurmës së lartë të makinerive të punishtes dhe pengimit të komunikimit në vend, operatori gabimisht gjykoi se mirëmbajtja kishte përfunduar dhe mbylli menjëherë derën e sigurisë së pajisjeve dhe nisi linjën e prodhimit të stampimit.
Në këtë kohë, Jiang ishte ende në zonën e operimit të formës së makinës. Pajisjet e mbyllën menjëherë formën, duke gjeneruar një forcë të madhe shtrydhëse. Personeli i mirëmbajtjes nuk pati kohë të evakuohej dhe pësoi kompresim të rëndë mekanik në vend. Pas 120 shpëtimesh në vend, u konfirmua se ata vdiqën pavarësisht përpjekjeve.
Analizë e thelluar: Katër boshllëqe kryesore në menaxhimin e LOTO-s u kombinuan dhe linja e mbrojtjes së sigurisë u humb plotësisht.
Ekipi i hetimit kreu hetime në vendngjarje, monitoroi pamjet video dhe mori në pyetje personelin, duke renditur nivele të shumëfishta shkeljesh në aksident, të gjitha duke treguar dështimin sistematik të sistemit të etiketimit LOTO Lockout të ndërmarrjes:
Ndërgjegjësimi i punonjësve për sigurinë mungonte dhe ata zakonisht i linin pas dore hapat kryesorë të LOTO-s.
Ekipi kishte krijuar prej kohësh zakonin e shkeljes së rregullave "vetëm shtypja e butonit të ndalimit emergjent, pa etiketë LOTO". Personeli i mirëmbajtjes në përgjithësi besonte se pastrimi i përkohshëm i defektit nuk kërkonte procesin e lodhshëm të kyçjes dhe nuk e dinte se çelësi i ndalimit emergjent ndërpriste vetëm përkohësisht furnizimin me energji, qarku kryesor ishte ende i tensionuar dhe ekzistonte rreziku i ndezjes aksidentale; punishtja nuk kishte vendosur një Stacion të Standardizuar të Bllokimit të Menaxhimit (stacion i centralizuar i menaxhimit të bravave), dollapë sigurie, grepa zgjatimi të bravave për shumë persona dhe etiketat paralajmëruese ishin të grumbulluara rastësisht, duke e bërë të papërshtatshme për punonjësit qasjen, duke inkurajuar më tej shkeljen e rregullave të funksionimit.
Sistemi i menaxhimit LOTO i ndërmarrjes u zbatua në letër.
Ndërmarrja kishte procedura të shkruara për funksionimin e izolimit të energjisë, por nuk i ndante pikat ekskluzive të kyçjes për secilën pajisje, nuk ofronte mjete të mjaftueshme LOTO përputhëse, të tilla si grepa për zgjatje të kyçjes, brava për ndërprerës qarku dhe brava valvulash për makinat e stampimit; nuk kishte një stacion pune fiks për ruajtjen e bravave, numri i bravave të sigurisë ishte i pamjaftueshëm dhe nuk kishte grep për zgjatje të ndërlidhur të kyçjes kur shumë persona kryenin mirëmbajtje, duke mos qenë në gjendje të arrinte mbyllje me një person dhe kyçje të përbashkët.
Trajnimi për sigurinë dhe mbikëqyrja në vend mungonin plotësisht.
Trajnimi special LOTO për punonjësit e rinj dhe të vjetër ishte thjesht një formalitet, pa praktikën aktuale të ndalimit - izolimit - kyçjes - verifikimit të qarkut elektrik. Gjatë mirëmbajtjes së turnit të natës, nuk ishte rregulluar asnjë mbikëqyrës sigurie me kohë të plotë, nuk kishte asnjë mekanizëm të unifikuar konfirmimi të mirëmbajtjes midis ekipeve, dhe përdorej vetëm transmetimi verbal i informacionit të operacionit, i cili ishte i prirur ndaj devijimit të informacionit.
Inspektimet e përditshme të sigurisë nuk verifikuan rreziqet e shkeljeve të LOTO-s.
Inspektimi i sigurisë së punishtes u përqendrua vetëm në kapacitetin e pajisjeve dhe nuk kontrolloi kurrë zbatimin e bllokimit gjatë operacioneve të mirëmbajtjes. Për shkelje serioze, të tilla si mirëmbajtja e pasigurt afatgjatë dhe anashkalimi i mbrojtjes së sigurisë, ato nuk u ndaluan ose u vlerësuan, dhe me kalimin e kohës, u formua një pikë e verbër e madhe sigurie.